Комиссия по расследованию несчастных случаев
УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ Г.ЗЕЛЁНЫЙ
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Средняя общеобразовательная школа №»
Летний оздоровительный лагерь дневного пребывания детей
«Бригантина»
ПРИКАЗ №_______ От » » 2016 г.
«О создании комиссии
по расследованию несчастных случаев с обучающимися»
Приказываю создать комиссию по расследованию несчастных случаев с воспитанниками ЛОЛ «Бригантина» на период с 28 мая 2016 г. По 27 июня 2016 г. в составе:
председатель комиссии: Иванова И.И., начальник лагеря.
члены комиссии: ФИО, воспитатель
ФИО, медсестра лагеря
ФИО, инструктор по физкультуре
Начальник ЛОЛ _________________ /И.И.Иванова/ «Бригантина»
АКТ № ___
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ С УЧАЩИМСЯ (ВОСПИТАННИКОМ) УЧРЕЖДЕНИЯ
(составляется в 4-х экземплярах)
- Наименование учреждения, где произошел несчастный случай ____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Адрес учреждения _____________________________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________________________________________
- Пол «женщина», «мужчина» (подчеркнуть)
- Возраст (год, месяц, день рождения) _______________________
- Учреждение, класс (группа) (где обучается, воспитывается пострадавший)
_____________________________________________________________________________________
7.Место происшествия несчастного случая___________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество учителя, преподавателя, воспитателя, руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный случай ________________________________________
- Инструктаж по технике безопасности:
вводный инструктаж ___________________________________________ (дата проведения)
инструктаж на рабочем месте __________________________________ (дата проведения)
- Несчастный случай произошел в ______ часов ____ числа _____ месяца _____ года
- Вид происшествия __________________________________________________________________
- Подробное описание обстоятельств несчастного случая __________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Причины несчастного случая _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Мероприятия по устранению причин несчастного случая
№
П/П |
Наименование мероприятия | Срок исполнения | Исполнитель | Отметка
о выполнении |
- Лица, допустившие нарушения правил охраны труда и техники безопасности _______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов, нарушенных ими) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Очевидцы несчастного случая _________________________________________________________
Акт составлен в ____ часов ___ числа ____ месяца ____ года
Председатель комиссии (должность) ____________________________________________
______________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Члены комиссии (должности) ___________________________________________________
________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________________
________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________________
________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
- Последствия несчастного случая
Диагноз по справке из лечебного учрежд. _______________________________________________
Освобожден от учебы (посещения учрежд.) с ________ по ________
Число дней непосещения учреждения (в рабочих днях) ___________
17.1. Исход несчастного случая(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Руководитель учреждения (подразделения) ______________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
«___» ______ 20__ г.
Скачать: Журнал регистрации несчастных случаев в формате Word
Скачать: Комиссия по расследованию несчастных случаев в формате Word